La CNAM : le Cadeau Empoisonné

Depuis 2004, le Gouvernement Tunisien a pris une excellente décision en créant la Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) dont les principaux objectifs sont :

- La sauvegarde des équilibres financiers des caisses de protection sociale qui sont au bord du déficit en maîtrisant les dépenses de santé.
- L’amélioration du bien être de l'assuré social au moyen d'une meilleure prise en charge de la maladie
- L’accessibilité de tous les assurés sociaux aux soins sans aucune restriction.
- Le perfectionnement de la qualité des soins aux affilés et leurs ayants droit.

Pour cela plusieurs dispositions on été prises :
- La création d’un seul organisme gestionnaire, la CNAM et un régime complémentaire laissé aux soins des assurances privés.
- La hausse des cotisations des adhérents actifs et retraités.

- Le classement des médicaments remboursables par catégories
- L’instauration du ticket modérateur en faveur de l’assuré.

- Le pilotage des consultations par le médecin référant ou de famille;

- L’instauration au sein de la CNAM d’un contrôle médical pour prévenir les éventuelles malversations et les abus.

- L’incitation des médecins à prescrire les médicaments génériques au lieu des médicaments «principes»

Mais et il y a toujours un MAIS, tous les concernés ne voient pas les choses du même œil puisque le premier concerné, le Corps Médical (médecins, pharmaciens, biologistes …), juge qu’il n’a pas été suffisamment consulté et d’énormes problèmes sont apparus :

- Rupture entre Médecins Généralistes et Spécialistes et création d’un nouveau Syndicat Tunisien des Médecins Spécialistes Libéraux : les Spécialistes refusent le passage obligatoire de l'assuré par le médecin de famille Généraliste. Ils sentent qu’ils vont dépendre des décisions de ces derniers qui risquent de monopoliser le malade et de leur référer parfois aux derniers stades de la maladie. A noter que certaines consultations telles que des ophtalmos, des pédiatres, des gynécologues sont exonérés du passage du Généraliste.

- La CNAM refuse de négocier avec le nouveau Syndic STMSL, sachant que le nombre de Spécialiste dépasse les généralistes.

- La STMSL soumet un nouveau projet négociable qui tient en compte de leurs intérêts en critiquant le projet actuel comme étant déontologiquement inacceptable.

- Les Pharmaciens d’Officine rejettent aussi le projet de réforme, leur syndicat estime qu’il n’a pas été tenu compte de son avis sur des points litigieux qui regardent le financement de l’informatisation, le surcoût du personnel à engager pour la gestion informatique et d’autres problèmes d’ordres techniques.


Les plus grandes reproches à ce projet sont les suivantes et elle concernent aussi bien le corps médical que le CITOYEN:

- Risque de baisse de la qualité des soins par souci d’économie.

- Obligation du malade à choisir son médecin généraliste pour toute une année. Est si ce malade a un conflit avec son généraliste et il veut changer de médecin ?

- Le passage obligatoire par le généraliste avant toute consultation spécialisée, crée une double consultation et aura un effet inflationniste sur le coût des soins médicaux au lieu des le réduire.

- La tarification des soins et le mode de paiement des praticiens. Le STMSL pense que seul le Conseil National de l’Ordre des Médecins peut évaluer le coût d’un acte médical.

- Le principe du ticket modérateur, qui consiste à percevoir 1/3 du montant de la consultation de la part du malade et le reste par la CNAM après des démarches administratives, n’est pas accepté.
Imaginez le médecin spécialiste qui doit être payé à environ 8,300 DT (1/3 de la consultation) et qui doit rendre la monnaie d’un billet de 10,000 DT.
Désolé monsieur le malade, je ne vous accepte pas, aujourd’hui je n’ai pas de monnaie ou encore, la prochaine fois, je te rendrai la monnaie. Très amusant.

- Le Drainage de masse des malades va réduire le temps de consultation au strict minimum, ce qui va influer sur la qualité des soins.

- Le CNAM propose des forfaits de soins plafonné pour chaque assuré (Article 7 de la convention sectorielle). Que se passera-t-il en cas de complications imprévues ?

- Un seul médecin traitant doit prendre en charge le malade pour le payement et si en cas d’opération chirurgicale, ce premier se trouve confronté à un autre problème qui nécessite l’intervention d’un autre spécialiste, qui le payera ? (Article 85)

- Imaginez un malade qui a atteint son plafond de forfait sans que le médecin le sache. Il va consulter, le médecin envoie sa note d’honoraires à la CNAM et cette dernière lui répondra : Sorry, ce malade a atteint son plafond, on vous paye pas.

- Le médecin ne répondra plus aux téléphones des malades le soir et n’ira pas en consultation d’urgence, puisqu’il sera toujours payé au même tarif que celui du cabinet. Pourquoi devrait-il se déranger le soir ?

- Le médecin doit suivre littéralement des protocoles thérapeutiques élaborés par le Ministère de la Santé Publique, s’il veut faire autrement, il doit faire un écrit au CNAM et avoir son aval (quelle perte de temps), si la procédure proposée par le médecin n’est pas acceptée même la consultation ne sera pas payée. Les médecins ne prendront plus la peine de suivre les évolutions médicales. Ils se borneront aux protocoles prédéfinis. Un esprit anti-scientifique. (Article 10 de la convention sectorielle)

- Le médecin est tenu d’opter pour les soins et les médicaments les moins couteux (Article 50 de la convention sectorielle). Moins couteux Vs plus couteux et un différend qui est géré par la qualité, sinon pourquoi le MSP acceptera-t-il qu’il y aurait sur le marché des médicaments plus couteux que d’autres traitant la même maladie.

- (Article 94) : La caisse procède au paiement du médecin dans un délai maximum de 15 jours à compter de la date de réception de la note d'honoraires

- (Article 96) En cas de non paiement du médecin après un délai de 30 jours qui suit la réception de sa note d’honoraire et sur sa demande la caisse procéde dans les 48 heures qui suivent au payement d’avance de 80% du montant total. POURQUOI SUR SA DEMANDE, pourquoi ce n’est pas automatique ??????? (c’est typiquement tunisien)

- Les dispositions de l'Article 96 ne sont applicables qu'à partir du du deuxième semestre qui suit en vigueur l'entrée de la convention entre le médecin et la CNAM (Article 136): ça signifie que pendant six mois, le médecin ne sera pas payé. Comment vat-il vivre et payer ses charges pendant ces 6 mois? (par le 1/3 de la visite : on va voir les médecins mendier)

Je m’arrête là il y a trop d’aberrations.

Ce qui aurait du être une aubaine pour l’Etat et le Citoyen risque d’être une Vraie Catastrophe.